Farmaci prima della colonscopia: quali sospendere e come gestire la preparazione
Come comportarsi con le terapie croniche nei giorni che precedono l'esame: le indicazioni scientifiche su anticoagulanti, antidiabetici SGLT2, ferro orale e le regole per prepararsi in totale sicurezza.
In breve: cosa fare con i farmaci prima della colonscopia
Prima di una colonscopia, la gestione dei farmaci richiede regole differenziate: farmaci antiaritmici, antiepilettici e per la tiroide vanno proseguiti con poca acqua, mentre per gli antipertensivi (in particolare ACE-inibitori, sartani e diuretici) l'assunzione la mattina dell'esame dipende dal tipo di sedazione e dal protocollo del centro per evitare cali pressori. Gli inibitori SGLT2 per il diabete richiedono una sospensione di almeno 3 giorni (ertugliflozin di 4 giorni) secondo le linee guida ASGE/ADA per prevenire la chetoacidosi euglicemica; il ferro orale va sospeso 5–7 giorni prima. Per gli antitrombotici, le linee guida BSG/ESGE 2021 raccomandano in genere di continuare l'aspirina (l'unica eccezione indicata è l'ampullectomia), di sospendere gli inibitori P2Y12 7 giorni prima per procedure ad alto rischio emorragico (se a basso rischio trombotico), e per i DOAC di assumere l'ultima dose 3 giorni prima (5 giorni prima per dabigatran con clearance 30–50 mL/min). Per il warfarin la sospensione è di 5 giorni (target INR <1.5). Non modificare mai autonomamente la terapia: il piano va sempre confermato dal centro endoscopico.
Alcuni farmaci devono realmente essere sospesi o modificati prima di determinate procedure; ciò che non va fatto è decidere autonomamente tempi e modalità. Qualsiasi variazione deve essere concordata con il proprio medico curante o con il centro endoscopico di riferimento, considerando la storia clinica individuale.
1. Farmaci per la pressione, cuore e tiroide: cosa assumere
Come regola generale, i farmaci antiaritmici, i farmaci per la tiroide (es. levotiroxina) e gli antiepilettici devono essere proseguiti regolarmente anche nei giorni della preparazione intestinale e la mattina stessa dell'esame, deglutendoli con un piccolo sorso d'acqua non gassata almeno due ore prima della procedura.
Per i farmaci per la pressione arteriosa, non esiste una regola universale valida per ogni situazione: mentre beta-bloccanti e calcio-antagonisti vengono solitamente mantenuti, per altre classi — in particolare ACE-inibitori, sartani (ARB) e diuretici — la decisione di assumere o omettere la dose della mattina dipende strettamente dal tipo di sedazione programmata (sedazione cosciente rispetto a sedazione profonda con propofol o anestesia generale), dai valori pressori basali, dall'indicazione clinica e dal protocollo specifico del centro.
L'interruzione non coordinata può esporre a picchi ipertensivi durante la colonscopia, mentre l'assunzione concomitante con farmaci sedativi può favorire cali pressori marcati durante la procedura. Seguire sempre con precisione le istruzioni fornite dall'anestesista o dall'endoscopista durante la valutazione pre-procedurale.
2. Farmaci per il diabete: il rischio degli SGLT2 e la gestione del digiuno
La preparazione alla colonscopia impone una drastica restrizione calorica e di carboidrati associata all'assunzione di forti dosi di lassativi osmotici. Questo contesto espone i pazienti con diabete a rischi specifici che richiedono un adattamento mirato.
Inibitori SGLT2 (gliflozine): sospensione obbligatoria e chetoacidosi euglicemica
Gli inibitori SGLT2 (farmaci come dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin ed ertugliflozin) favoriscono l'eliminazione urinaria del glucosio. In condizioni di digiuno prolungato, disidratazione da preparazione intestinale e ridotta disponibilità di carboidrati, questi farmaci aumentano sensibilmente il rischio di chetoacidosi euglicemica (euDKA).
La chetoacidosi euglicemica è una complicanza metabolica severa che può verificarsi anche senza marcata iperglicemia: i valori glicemici possono apparire ingannevolmente normali o solo lievemente mossi, ritardando il riconoscimento dell'acidosi.
Secondo il Position Statement dell'ASGE e gli Standards of Care dell'American Diabetes Association (ADA):
- Empagliflozin, Dapagliflozin, Canagliflozin: sospensione almeno 3 giorni prima (≥72 ore prima dell'esame);
- Ertugliflozin: sospensione almeno 4 giorni prima (≥96 ore prima dell'esame), in ragione della sua emivita più prolungata.
- Ripresa del farmaco: esclusivamente dopo la conclusione dell'esame, quando l'alimentazione orale e l'idratazione sono completamente ristabilite e stabili, secondo il piano concordato con il medico.
Insulina, metformina e altri antidiabetici
Per gli altri farmaci antidiabetici non esiste una regola rigida universale: il piano deve essere modulato dal diabetologo o dal medico curante in funzione del tipo di diabete, dell'orario dell'esame e della durata del digiuno:
- Metformina: viene generalmente assunta fino al giorno precedente; la dose del mattino dell'esame viene solitamente saltata per minimizzare il rischio di acidosi lattica in caso di disidratazione transitoria.
- Sulfoniluree e meglitinidi (gliclazide, glimepiride, repaglinide): stimolano la produzione di insulina; durante il digiuno e la preparazione espongono a rischio di ipoglicemia severa e vengono abitualmente omesse o rimodulate.
- Insulina: le dosi serali o del mattino dell'insulina basale o ad azione intermedia vengono comunemente ridotte del 20–50% per prevenire ipoglicemie notturne durante la preparazione; l'insulina rapida prandiale non va somministrata se non si consumano pasti solidi. Attenzione: nel diabete di tipo 1 l'insulina basale non deve mai essere sospesa completamente per non innescare una chetoacidosi diabetica da carenza assoluta.
Se assumi farmaci agonisti del recettore GLP-1 o doppi agonisti GIP/GLP-1 (come semaglutide o tirzepatide), consulta la nostra guida approfondita: GLP-1 (Ozempic, Wegovy, Mounjaro) ed endoscopia: cosa sapere ↗.
3. Anticoagulanti e antiaggreganti: le linee guida BSG/ESGE 2021
La gestione dei farmaci che fluidificano il sangue è uno degli snodi più delicati prima di una colonscopia. La decisione richiede di bilanciare due rischi opposti: il pericolo di trombosi o ictus se il farmaco viene sospeso senza necessità, e il pericolo di emorragia digestiva se durante l'esame si eseguono manovre operative.
Una colonscopia programmata come puramente diagnostica può richiedere la rimozione immediata di un polipo (polipectomia) durante la stessa procedura. Non decidere autonomamente di continuare o sospendere anticoagulanti o antiaggreganti: il centro endoscopico e il medico curante devono definire il piano personalizzato considerando congiuntamente il rischio emorragico procedurale e il rischio trombotico individuale del paziente.
L'aggiornamento congiunto delle linee guida della Società Britannica ed Europea di Endoscopia Gastrointestinale (BSG/ESGE guideline update 2021, Veitch AM et al., Endoscopy 2021; 53: 947–969) definisce con rigore i comportamenti da adottare:
- Procedure a basso rischio emorragico: colonscopia diagnostica con o senza biopsie standard della mucosa. Per queste procedure l'aspirina viene continuata; per i nuovi anticoagulanti orali (DOAC) è sufficiente l'omissione della sola dose della mattina dell'esame.
- Procedure ad alto rischio emorragico: polipectomia, resezioni mucose endoscopiche (EMR), dissezioni sottomucose (ESD), dilatazioni. Per queste procedure è necessario programmare una sospensione temporanea secondo protocolli precisi.
Nelle procedure ad alto rischio emorragico, le raccomandazioni BSG/ESGE 2021 stabiliscono:
- Cardioaspirina (acido acetilsalicilico a basso dosaggio): per tutte le procedure endoscopiche la BSG/ESGE raccomanda generalmente di continuare l'aspirina nei pazienti in prevenzione secondaria; l'unica eccezione esplicitamente indicata nelle linee guida è l'ampullectomia (resezione endoscopica della papilla). Non è più prevista la sospensione automatica dell'aspirina per resezioni mucose coliche.
- Inibitori del recettore P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor): per le procedure ad alto rischio emorragico in pazienti a basso rischio trombotico, la BSG/ESGE raccomanda la sospensione del farmaco P2Y12 7 giorni prima dell'esame. Nei pazienti ad alto rischio trombotico — per esempio con stent coronarico medicato (DES) impiantato da meno di 12 mesi o stent metallico non medicato (BMS) impiantato da meno di 1 mese — la BSG/ESGE raccomanda di continuare l'aspirina e di concordare con il cardiologo interventista e l'endoscopista qualsiasi modifica del P2Y12. Altre condizioni possono modificare il rischio trombotico: la presenza di duplice antiaggregazione, da sola, non deve essere utilizzata dal paziente per decidere autonomamente se sospendere o proseguire il farmaco.
- Anticoagulanti orali diretti (DOAC: apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban): per le procedure endoscopiche ad alto rischio emorragico, la BSG/ESGE raccomanda che l'ultima dose di DOAC sia assunta 3 giorni prima della procedura (circa 72 ore prima). In caso di terapia con dabigatran in presenza di ridotta funzionalità renale (clearance della creatinina CrCl o eGFR compresa tra 30 e 50 mL/min), l'intervallo raccomandato si estende a 5 giorni prima. Funzione renale, farmaco specifico, tipo di procedura e rischio trombotico devono essere sempre verificati dal centro. Nelle terapie con DOAC la terapia ponte (bridging) con eparina a basso peso molecolare non è raccomandata.
- Warfarin (Coumadin / Sintrom): per procedure ad alto rischio viene sospeso 5 giorni prima dell'esame, controllando che l'INR sia sceso sotto 1.5 prima della procedura. La terapia ponte con eparina a basso peso molecolare (bridging) è riservata esclusivamente a condizioni selezionate ad alto rischio tromboembolico (come protesi valvolari cardiache meccaniche mitraliche o fibrillazione atriale ad alto rischio con pregresso tromboembolismo) e deve essere decisa individualmente dal team curante.
4. Ferro orale e medicinali che provocano stipsi
Ferro per bocca (integratori e farmaci antianemici)
Il ferro assunto per via orale non altera la coagulazione del sangue, ma colora le feci e il contenuto colico di un nero viscoso che aderisce tenacemente alla mucosa intestinale. Questo residuo è molto difficile da rimuovere con i lavaggi durante la colonscopia e riduce drasticamente la visibilità, peggiorando la scala di pulizia (score BBPS) e rischiando di mascherare polipi piatti o lesioni precancerose.
La prassi clinica raccomanda comunemente di sospendere gli integratori e i farmaci a base di ferro 5–7 giorni prima dell'esame, verificando sempre le istruzioni specifiche del centro endoscopico.
Farmaci costipanti e preparazioni difficili
Alcuni farmaci rallentano notevolmente il transito intestinale: analgesici oppioidi (morfina, ossicodone, tapentadolo, codeina), loperamide, farmaci ad azione anticolinergica e alcuni antidepressivi triciclici.
Questi medicinali non vanno sospesi bruscamente di propria iniziativa (la sospensione improvvisa di oppioidi può scatenare una sindrome da astinenza), ma la loro assunzione deve essere segnalata con chiarezza al medico: i pazienti a rischio di pulizia inadeguata possono necessitare di schemi di preparazione potenziati (es. preparazione frazionata con 4 litri di PEG o adiuvanti).
5. Tabella riassuntiva di orientamento clinico
La seguente tabella schematizza le motivazioni cliniche della gestione dei principali farmaci. I tempi riportati rappresentano indicazioni di linee guida internazionali e devono essere convalidati dal centro che eseguirà la procedura.
| Farmaco / Classe | Perché è rilevante | Cosa fare / Chi definisce il piano |
|---|---|---|
| Antipertensivi e cardiologici ACE-inibitori, sartani, diuretici, beta-bloccanti, calcio-antagonisti |
Evitare crisi ipertensive o instabilità pressoria ed emodinamica durante la procedura o la sedazione. | Beta-bloccanti e antiaritmici generalmente proseguiti con poca acqua. Per ACE-inibitori, sartani e diuretici l'assunzione la mattina dipende dal tipo di sedazione (cosciente vs profonda) e dal protocollo del centro per prevenire ipotensione. |
| SGLT2-inibitori per il diabete Dapagliflozin, empagliflozin, canagliflozin, ertugliflozin |
Rischio di chetoacidosi euglicemica (euDKA) favorita da digiuno e preparazione lassativa, anche senza glicemia elevata. | Sospensione ≥72 ore prima (≥96 ore per ertugliflozin) secondo linee guida ASGE/ADA. Ripresa solo dopo recupero stabile di idratazione e pasti. |
| Insulina e altri antidiabetici Metformina, sulfoniluree, insulina basale/rapida |
Rischio di ipoglicemia severa durante il digiuno prolungato o di acidosi lattica (metformina) con disidratazione. | Piano personalizzato con il medico curante. Salto dosi prandiali; riduzione dose basale; non azzerare mai l'insulina nel diabete tipo 1. |
| Anticoagulanti orali diretti (DOAC) Apixaban, dabigatran, edoxaban, rivaroxaban |
Rischio emorragico in caso di polipectomia o manovre operative rispetto al rischio trombotico. | Per procedure ad alto rischio emorragico: ultima dose 3 giorni prima (secondo BSG/ESGE 2021). Per dabigatran con CrCl 30–50 mL/min: 5 giorni prima. Basso rischio: omissione sola dose del mattino. No bridging con eparina. Piano convalidato dal centro. |
| Antiaggreganti piastrinici Cardioaspirina, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor |
Rischio emorragico procedurale vs rischio di trombosi dello stent o ischemia coronarica/cerebrale. | Cardioaspirina continuata per tutte le procedure (unica eccezione indicata: ampullectomia). Per inibitori P2Y12: sospensione 7 giorni prima per alto rischio emorragico (se a basso rischio trombotico). Nei pazienti ad alto rischio trombotico (es. stent DES <12 mesi o BMS <1 mese), gestione concordata con cardiologo interventista ed endoscopista. |
| Warfarin (Coumadin / Sintrom) Antagonisti della vitamina K |
Rischio di sanguinamento post-polipectomia in presenza di anticoagulazione piena. | Sospendere 5 giorni prima (target INR <1.5 prima della procedura). Terapia ponte con eparina riservata esclusivamente a specifiche condizioni ad alto rischio tromboembolico su decisione del team. |
| Ferro per bocca Solfato o gluconato ferroso, integratori orali |
Colora le feci di nero e lascia residui viscosi aderenti alla mucosa colica che riducono la visibilità dei polipi. | Comunemente sospeso 5–7 giorni prima della procedura, verificando le istruzioni del centro endoscopico. |
Cosa fare concretamente prima dell'esame:
- Porta l'elenco completo e aggiornato dei farmaci (inclusi integratori da banco, fitoterapici e dosaggi esatti) al colloquio pre-esame.
- Specifica data e ora dell'ultima dose assunta di ciascun anticoagulante o antidiabetico al momento dell'accettazione in endoscopia.
- Segnala con precisione la diagnosi per cui assumi il farmaco (es. stent coronarico recente, fibrillazione atriale, diabete tipo 1, pregresso ictus o insufficienza renale cronica).
- Comunica tempestivamente la comparsa di sintomi digestivi importanti (nausea persistente, vomito, distensione addominale) durante la preparazione.
Domande frequenti sulla terapia prima della colonscopia
Posso prendere le compresse per la pressione la mattina della colonscopia?
Dipende dalla classe del farmaco e dal tipo di sedazione programmata. Mentre beta-bloccanti e antiaritmici vengono di solito assunti con poca acqua, per farmaci come ACE-inibitori, sartani o diuretici l'anestesista o il centro endoscopico possono indicare di rimandare l'assunzione a dopo l'esame per prevenire cali pressori improvvisi durante la sedazione. Segui sempre le indicazioni specifiche fornite durante il colloquio anestesiologico o la preparazione.
Cosa succede se ho dimenticato di sospendere il ferro o un farmaco prima dell'esame?
Non tentare rimedi improvvisati. Comunicalo immediatamente all'infermiere e al medico endoscopista al momento dell'accoglienza in sala d'attesa. Se l'anticoagulante o l'antiaggregante non sono stati sospesi nei tempi idonei per una polipectomia sicura, l'endoscopista valuterà se completare comunque l'esplorazione diagnostica, rimandando l'eventuale rimozione del polipo a una seduta successiva.
Come devo comportarmi con gli altri medicinali quotidiani (es. per il colesterolo o reflusso)?
I farmaci che non richiedono orari rigidi e non interagiscono con la sedazione (come le statine serali per il colesterolo) possono essere ripresi dopo l'esame con il primo pasto leggero. I gastroprotettori per il reflusso possono essere proseguiti regolarmente, salvo diversa prescrizione.
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- British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update: Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy. Endoscopy 2021; 53: 947–969. DOI: 10.1055/a-1547-2282 ↗
- American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) — Position statement on periendoscopic management of patients on GLP-1 receptor agonists and SGLT2 inhibitors. Gastrointest Endosc, 2024/2025. DOI: 10.1016/j.gie.2024.10.057 ↗
- American Diabetes Association (ADA) — Standards of Care in Diabetes: Diabetes Care, 2024–2026 ↗
- European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) — Bowel preparation for colonoscopy: Clinical Guideline. Endoscopy 2019; 51: 775–794. DOI: 10.1055/a-0959-0294 ↗